Consultas y evoluciones
Cada atención al paciente se registra como una evolución, con el botón Registrar encuentro de la sección de evoluciones.
Los campos
Van en orden clínico:
Fecha y hora de la consulta. Cuándo se atendió, no cuándo lo estás escribiendo. Si registras hoy una consulta de ayer, pon la de ayer.
Cita relacionada. Si la consulta viene de una cita de la agenda, al elegirla se toman su fecha y el profesional que atendió. Si fue una urgencia o lo estás registrando después, existe la opción de «Sin cita».
Motivo de consulta. Obligatorio. Qué trae al paciente hoy.
Hallazgos. Exploración física, signos, resultados revisados.
Diagnóstico. Se puede escribir libre y además codificar con CIE-10, buscando por código o por nombre. Se acompaña del tipo: presuntivo, definitivo, diferencial, descartado o sin calificar.
Tratamiento y notas.
Hay además dos apartados plegables para revisión por sistemas y examen físico por regiones anatómicas, para cuando la consulta lo requiere.
Sobre el CIE-10
En países donde la normativa lo exige, como Ecuador, el diagnóstico solo admite códigos reales del catálogo. Si el catálogo no está cargado en tu instalación, el campo se convierte en texto libre y te lo avisa.
Algunos diagnósticos son de notificación obligatoria; al seleccionarlos, la pantalla te lo indica.
Controles
Un control es una visita de seguimiento que cuelga de una consulta anterior, con Añadir control. Hereda la cita de la consulta padre y no permite elegir otra: es, por definición, seguimiento de aquello.
Plegar y desplegar
Con muchas consultas y controles la historia se alarga mucho. Por eso, al abrir la historia solo aparecen desplegadas la consulta más reciente y, dentro de cada consulta, su último control. Las demás muestran solo la cabecera: fecha, motivo, estado y diagnóstico principal.
- Pulsa la flecha o la fecha de una consulta o de un control para desplegarlo o plegarlo.
- Expandir todo y Contraer todo, arriba de la lista, afectan a todas las consultas y controles a la vez.
- La consulta en la que estás escribiendo un control queda siempre desplegada.
- Al pulsar el rótulo de una toma en Signos vitales, se despliega su consulta y te lleva a ella.
Lo que pliegues o despliegues se mantiene mientras sigas en ese paciente. Al abrir otro, se vuelve a la vista inicial.
Mientras escribes: se guarda solo
Una consulta se interrumpe —entra el paciente siguiente, suena el teléfono, se cierra la pestaña sin querer—. Lo que estés escribiendo se guarda solo como borrador a los pocos segundos de la última tecla, y bajo el formulario verás Borrador guardado 12:04.
Eso significa que puedes salir y volver a entrar: el texto sigue donde estaba.
El autoguardado necesita al menos el motivo de consulta, que es el único campo obligatorio. Antes de eso no hay nada que guardar, y si intentas cerrar la pestaña con texto sin guardar el navegador te avisa.
Cerrar
Mientras es un borrador, la evolución se puede editar libremente. Ya no se firma evolución por evolución: lo que la cierra es el botón Confirmar y cerrar de la cabecera del paciente, que cierra de una vez todo lo que esté abierto en esa historia — evoluciones, recetas, pedidos, documentos, adjuntos y signos vitales.
Después de cerrar, la evolución muestra la etiqueta de finalizada y el único cambio posible es Añadir adenda, indicando qué se corrige y cuál es la corrección. La adenda no borra ni reescribe nada: se añade.
Ese es el modelo de toda la historia clínica: nada se borra, todo queda. Es lo que hace que el documento tenga valor legal.
El superadmin puede dejar alguna sección abierta a correcciones después del cierre, desde Configuración de Salud → Bloqueo. Por defecto todo queda bloqueado.
Imprimir
Hay dos impresiones distintas:
- Una consulta (desde la línea de tiempo de evoluciones): imprime esa consulta y sus controles.
- HCU completa (botón en la cabecera del paciente): imprime la ficha, los antecedentes y todas las consultas con sus controles.
Se abren en una ventana aparte, con el formato de impresión y el membrete de tu organización. Si alguna evolución sigue en borrador, el papel lo marca.