Historias clínicas
En Salud → Historias clínicas. La lista muestra cada paciente con su grupo sanguíneo, alergias,
antecedentes, número de evoluciones y última visita. Se busca por nombre, por correo o por número
de identificación, con o sin puntos o guiones (171.003.4065 encuentra 1710034065). La cédula
aparece debajo del nombre, para distinguir a dos pacientes que se llaman igual.
Abrir una historia clínica deja constancia de quién la consultó y cuándo. No es una advertencia decorativa: es un requisito legal del manejo de datos de salud, y la propia pantalla lo recuerda.
La ficha del paciente
Al abrir un paciente, la historia se organiza siempre en las mismas ocho secciones, en este orden:
- Ficha del paciente
- Signos vitales
- Evoluciones
- Escalas y fichas
- Recetas
- Pedidos de exámenes
- Documentos
- Adjuntos
Arriba se queda fija una cabecera de seguridad con el nombre, el grupo sanguíneo, el número de evoluciones, los antecedentes y, en rojo, las alergias. Está siempre visible a propósito: es la información que no puede pasarse por alto justo antes de recetar. Desde esa misma cabecera puedes Imprimir HCU: sale la historia completa (ficha, antecedentes y todas las consultas con sus controles), no solo una evolución. Cada sección sale tabulada, con su rejilla: si alguna te sale como texto corrido, avisa — es un fallo, no una opción. La edad del encabezado se calcula con la fecha de nacimiento del contacto; en la ficha clínica no se edita.
La misma historia se puede abrir también desde la ficha del contacto, en su pestaña de historia clínica, o desde Agenda → Hoy: si el paciente aún no tiene ficha, Crear ficha la crea al momento y te deja dentro de la historia (sin pasar otra vez por el listado).
Cerrar la historia: un solo botón
Todo lo que se escribe en una historia —evoluciones, recetas, pedidos, documentos, adjuntos, escalas y signos vitales— nace en borrador y se corrige libremente. Nada obliga a confirmar cosa por cosa para poder imprimirla o entregarla.
Al terminar la consulta, el botón Confirmar y cerrar de la cabecera del paciente cierra de una vez todo lo que esté abierto. El botón dice cuántas cosas va a cerrar, y antes de hacerlo enseña el desglose por sección.
Qué pasa al cerrar:
- todo queda emitido, con su fecha de emisión y su folio, y deja de salir con la marca de borrador en el papel;
- deja de poder corregirse. A partir de ahí, una evolución se corrige con adendas y una receta se anula y se emite otra;
- queda registrado con tu nombre y la fecha.
Cuando no queda nada abierto, el botón desaparece y en su lugar se ve Historia al día.
Cerrar afecta a lo que está abierto en ese momento. Si el paciente vuelve la semana siguiente, lo que se escriba entonces nace otra vez en borrador y se cierra con su propio clic. Una historia clínica no se "termina".
Firmar escalas requiere el permiso de escalas, que no es el mismo que el de historias. Quien no lo tenga cierra todo lo demás y sus escalas quedan en borrador; el sistema lo avisa al cerrar.
Qué queda bloqueado: configurable
Por defecto todas las secciones quedan bloqueadas al cerrar, que es lo que exige un documento clínico. Un superadmin puede abrir alguna a correcciones posteriores desde Configuración de Salud → Bloqueo. Si el papel de un borrador lleva el sello BORRADOR lo decide quien tenga el permiso de la marca de borrador (por defecto, los roles de administración), en Configuración de Salud → Marca.
Los antecedentes de la ficha no aparecen en esa lista: no tienen borrador que cerrar.
Los datos de la ficha
En la ficha se edita el grupo sanguíneo, el seguro médico y unas notas libres para antecedentes quirúrgicos, familiares o hábitos.
El seguro tiene un interruptor de privado: lo que añadas con él activado solo lo verás tú.
Antecedentes
Y aquí está el detalle que hay que entender: las alergias, los antecedentes patológicos y la medicación habitual no se escriben como texto en la ficha. Se gestionan en la sección de antecedentes, con el botón Agregar antecedente, eligiendo de un catálogo. Se guardan al instante.
Las categorías son: familiares, personales patológicos, gineco-obstétricos, pediátricos, hábitos, alergias y medicación habitual.
La razón de que sea así, y no un campo de texto libre, es que un dato estructurado se puede comprobar y alertar; una frase escrita a mano, no. Es lo que permite que las alergias salgan destacadas en rojo en la cabecera de todas las pantallas del paciente.
Signos vitales
Se registra una nueva toma cada vez que se miden. Los campos disponibles cubren presión sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura (bucal, axilar o auricular), saturación de oxígeno, peso, talla, índice de masa corporal calculado, y perímetros cefálico y abdominal.
No hace falta rellenarlos todos: se empieza con los universales y se añade lo que necesites con Agregar métrica.
Si siempre tomas el mismo conjunto, guárdalo como plantilla, y puedes decidir si la comparte todo el equipo o es solo para ti.
Una toma nace sin confirmar y se puede corregir. Queda cerrada al pulsar Confirmar y cerrar en la cabecera del paciente, igual que el resto de la historia. Con varias tomas puedes ver la evolución en el tiempo.
Dónde se toman: la sección o la consulta
Hay dos sitios para tomar signos vitales, y los dos guardan en la misma serie:
- La sección Signos vitales, arriba en la historia. Aquí eliges a qué consulta o control pertenece la toma, o la dejas sin consulta (triaje).
- Dentro de una consulta o un control, en Evoluciones. La toma queda en esa consulta, sin tener que elegirla.
En la sección, cada toma indica de qué consulta es, por ejemplo Control 2 · consulta del 12/09. Pulsa ese rótulo para ir directo a la consulta. Una toma que todavía no pertenece a ninguna aparece como Triaje · sin consulta.
Triaje antes de la consulta
En los centros donde enfermería mide antes de que el médico abra la consulta:
- Enfermería registra la toma en la sección Signos vitales con la opción Sin consulta (triaje).
- Cuando el médico crea la consulta o el control, el formulario muestra el Triaje de hoy: las tomas sin consulta de las últimas 24 horas, ya marcadas.
- Al guardar, las tomas marcadas pasan a formar parte de esa consulta. Desmarca las que no correspondan, por ejemplo si el paciente tuvo dos visitas el mismo día.
Si no se hace triaje, no cambia nada: la toma se registra directamente en la consulta.
Una toma sin consulta también se puede vincular a mano, con el botón de enlace de su fila.
Qué se puede mover y qué no
- Una toma sin consulta se puede vincular siempre, aunque ya esté confirmada: vincularla no cambia ninguna medición.
- Una toma que ya pertenece a una consulta solo se puede cambiar de consulta mientras está sin confirmar. Para hacerlo, corrígela y elige otra consulta.
- No se puede vincular una toma a una consulta cerrada, salvo que el superadmin haya dejado abiertas esas secciones desde Configuración de Salud → Bloqueo.
Si solo puedes mirar
Sin el permiso de gestión de historias, verás un aviso de solo lectura, los campos deshabilitados y ningún botón de guardar. Es lo correcto para perfiles administrativos que necesitan consultar pero no modificar.